Một bệnh nhân được BHYT thanh toán 3,6 tỉ đồng

Thông tin trên báo Người lao động cho hay, ngày 31/10, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, cho biết bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả đến 3,6 tỉ đồng là một nam giới bị bệnh Hemophilia (máu khó đông).

Sở dĩ số tiền cao đến khó tin như vậy vì bệnh nhân này phải thường xuyên truyền máu và điều trị bằng các thuốc cầm máu hỗ trợ. Ông Đức cho hay chi phí 3,6 tỉ đồng bệnh nhân được cơ quan bảo hiểm chi trả là tính tới hết tháng 9/2017, có thể hết năm 2017 số tiền sẽ cao hơn rất nhiều.

Cụ thể, tổng chi phí điều trị của bệnh nhân này là hơn 3,657 tỉ đồng. Do bệnh nhân thuộc diện bảo trợ (tức đối tượng được chi trả 100%) nên toàn bộ số tiền này BHYT chi trả. Thậm chí, kể cả những trường hợp đồng chi trả 20%, nếu bệnh nhân phải cùng chi trả số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở và có thời gian tham gia BHYT trên 5 năm, thì quỹ BHYT cũng trả 100% các chi phí thuộc danh mục BHYT chi trả. 

Hiện nay, mỗi năm, bệnh nhân nam này chỉ đóng BHYT theo quy định là 702.000 đồng/năm.

Cũng theo ông Đức, nếu bệnh nhân nào cũng được chi trả với số tiền lớn như thế thì nguy cơ vỡ quỹ rất cao. Tuy nhiên, bản chất BHYT nhằm chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền của người bệnh và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Có những người đóng BHYT nhưng cả đời không sử dụng đến nhưng có người cả đời đóng bảo hiểm có khi đã tiêu sạch trong một lần điều trị. Với những bệnh nhân có chi phí lớn nhưng hợp lý, BHYT sẵn sàng chi trả.

Ngoài ra, theo ông Đức, trong 10 tháng năm 2017, Quỹ BHYT phát hiện có hơn 13.100 khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỉ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần, báo Dân trí đưa tin.

Ngoài một số trường hợp có tính đặc biệt, số liệu thống kê trên cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh theo BHYT.

Theo ông Đức, tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến. Qua đó làm gia tăng số chi phí tiền thuốc và dịch vụ y tế, gây thiệt hại cho quỹ BHYT.

Ông Đức lấy ví dụ một bệnh nhân 53 tuổi ngụ quận 12, TP.HCM, từ đầu năm đến ngày 23/10 đã đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau. Số tiền quỹ BHYT chi trả cho người này là gần 128,8 triệu đồng.

“Đơn cử ngày 12 và 13/10, người này đi khám ba lần mỗi ngày ở các bệnh viện Quận 12, Nhân dân Gia Định, Tai Mũi Họng, Chấn thương chỉnh hình. Mới đây nhất, ngày 26/10 bệnh nhân cũng đã khám ở hai bệnh viện là Tâm thần TP HCM và Mắt TP HCM”, ông Đức nói.

Bệnh nhân này thuộc nhóm bảo trợ xã hội và được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Người này cũng từng được phát hiện khám bệnh tới 79 lần ở 11 bệnh viện từ tháng 6/2016 đến tháng 1/2017. Bệnh nhân được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần, hen…

Thống kê của Quỹ BHYT, trong 10 tháng đầu năm có hơn 135 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỷ đồng đề nghị thanh toán. Qua giám định tự động, hệ thống phát hiện gần 18 triệu hồ sơ sai sót, trong đó bị từ chối thanh toán trên 400 tỉ đồng, yêu cầu chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định gần 3.000 tỉ đồng.

Bảo hiểm phát hiện có hơn 13.100 trường hợp khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỉ đồng, trong đó gần 4.000 lượt khám trên 100 lần. Ngoài một số trường hợp đặc biệt, số liệu thống kê cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Có 202 người nhận mức chi trả từ 500 triệu đến một tỉ đồng. Đặc biệt có 25 người nhận mức chi trả 1-3,6 tỉ đồng.

Anh Thư (T.H)