Công bố kết luận điều tra vụ 8 bệnh nhân chạy thận tử vong ở Hòa Bình

Theo kết quả điều tra của Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Hòa Bình), cuối tháng 4/2017, điều dưỡng viên của Đơn nguyên thận nhân tạo, BVĐK tỉnh Hòa Bình cho biết đã đến định kỳ bảo dưỡng, nâng cấp hệ thống lọc nước RO số 2 và RO nini nên đề xuất Phòng Vật tư - Thiết bị y tế, BVĐK tỉnh Hòa Bình bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2.

Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư - Thiết bị y tế được giao nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng máy móc. Sơn kiểm tra thấy hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng khởi động từ nên tự mua thay thế. Tiếp đó, Sơn kiểm tra thấy cần thay thế một số vật tư trong hệ thống nên đề xuất lên lãnh đạo bệnh viện. Sau khi được duyệt, Sơn liên hệ với Công ty cổ phần Dược phẩm Thiên Sơn để trao đổi, rồi trình hồ sơ lên lãnh đạo bệnh viện để ký hợp đồng.

Ngày 25/5, lãnh đạo BVĐK tỉnh Hòa Bình đã ký hợp đồng với Công ty Thiên Sơn. Hợp đồng được ký kết có nội dung: Cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho bệnh viện. Cụ thể: Cát thạch anh; sỏi đỡ, than hoạt tính; hạt nhựa cation làm mềm nước, van; màng RO; bộ đèn UV dưới nước; tiệt trùng màng RO…

Để thực hiện hợp đồng trên, Công ty Thiên Sơn đã ký với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh với nội dung: Bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2.

Theo báo Sài Gòn Giải Phóng, trong quá trình xử lý hệ thống máy nước chạy thận, Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh đã không tuân thủ đúng quy trình, khiến hàm lượng Floura vượt cao gấp 245-260 lần cho phép. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tai biến y khoa đặc biệt nghiêm trọng trong chạy thận làm 8 bệnh nhân tử vong tại Hòa Bình.

Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh tiến hành súc rửa hệ thống lọc nước RO của máy chạy thận nhưng doanh nghiệp lại có ngành nghề kinh doanh chính là thoát nước và xử lý nước thải. Trong giấy phép kinh doanh của Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh có đăng ký 37 ngành nghề kinh doanh như: Sản xuất nồi hơi, sản xuất các kết cấu kim loại, sửa chữa máy móc thiết bị, phá dỡ công trình, buôn bán các loại vật liệu, vận tải hàng hoá, vệ sinh nhà cửa… hoàn toàn không liên quan đến lĩnh vực y tế. Tuy nhiên, doanh nghiệp này lại được ký hợp đồng súc rửa hệ thống lọc nước RO của máy chạy thận tại BVĐK tỉnh Hòa Bình.

Theo tài liệu của cơ quan điều tra, khoảng 7h5 ngày 29/5, bác sĩ Hoàng Công Lương đã hội ý với bác sĩ Phạm Thị Huyền và bác sĩ Nguyễn Mạnh Linh về việc thăm khám cho các bệnh nhân. Sau khi thấy các chỉ số sinh tồn các bệnh nhân đủ điều kiện chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng hoàn thành các thao tác như chạy thử máy lọc thận, xả hết khí trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc nên đã ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân.

Sau khi có y lệnh, các điều dưỡng lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị trong ca đó. Đến khoảng 8h 5, trong khi 18 bệnh nhân đang được điều trị lọc máu thì xảy ra sự cố. Đầu tiên là 3 bệnh nhân có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài, chóng mặt…, sau đó các bệnh nhân khác cũng có biểu hiện tương tự.

Khi phát hiện sự cố, nhân viên đã báo với ông Hoàng Công Tình, Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực. Ông Tình đã huy động toàn bộ y - bác sĩ, điều dưỡng của khoa và các khoa khác xuống hỗ trợ Đơn nguyên thận nhân tạo.

Ông Tình đánh giá phản ứng của các bệnh nhân có dấu hiệu sốc phản vệ nên đã xử trí theo hướng phản vệ rồi báo cáo với lãnh đạo bệnh viện.

Theo Dân Việt, sau khi giám định, cùng với các tài liệu điều tra thu thập được, Cơ quan CSĐT kết luận:

Đối với Bùi Mạnh Quốc (SN 1986, Giám đốc Công ty TNHH Trâm Anh, Bắc Ninh): Trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất acid clohydric và acid flohydric để sục rửa. Do cẩu thả nên sau khi sục rửa đã quên xả 2 đầu vào máy, gồm: 1 van đầu vào máy lọc thận ở phòng hành chính và 1 van đầu vào máy lọc thận ở phòng lọc máu số 2. Do đó, đã làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận. Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 chưa kiểm định mẫu nước xem đạt tiêu chuẩn hay chưa. Dù nhận thức được hậu quả nguy hiểm có thể gây ra với người bệnh nhưng vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn.

Hành vi của Quốc có dấu hiệu của tội Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính, theo quy định tại Điều 99, Bộ luật Hình sự.

Đối với Trần Văn Sơn: Đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 theo đúng nhiệm vụ được giao; Sơn có trình độ chuyên môn, nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào hoạt động nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản về việc sửa chữa, bảo dưỡng đã sử dụng điện thoại bàn giao cho điều dưỡng viên và nói là hệ thống nước RO đã thay thế, bảo dưỡng xong, có thể hoạt động bình thường.

Hành vi của Sơn có dấu hiệu của tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng theo Điều 285, Bộ luật Hình sự.

Đối với Hoàng Công Lương: Là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa và biết việc sẽ sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO số 2. Ngày 29/5, khi chưa nhận bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn đảm bảo để sử dụng cho chạy thận nhân tạo hay không mà vẫn ra y lệnh điều trị cho các bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

Hành vi của Hoàng Công Lương có dấu hiệu của tội Vi phạm quy định về khám chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác, theo Điều 242 Bộ luật Hình sự. 

Lan Anh (T.H)

Lan Anh (T/H)