Mức hưởng BHYT cùng tuyến, trái tuyến theo quy định mới nhất năm 2026

Khám chữa bệnh cùng tuyến - hưởng tối đa 100%

Theo quy định mới, nhiều nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi. Nhóm này bao gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang phục vụ trong quân đội; lực lượng công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ; học viên các trường quân đội, công an và cơ yếu hưởng sinh hoạt phí.

Ngoài ra, một số đối tượng chính sách cũng được hưởng mức chi trả tối đa như người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Những người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn, người cư trú tại vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn hoặc tại xã đảo, huyện đảo cũng thuộc diện được thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng.

Bên cạnh đó, người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, người hưởng trợ cấp nuôi dưỡng, người nhận trợ cấp tuất hằng tháng và một số người cao tuổi thuộc diện cận nghèo cũng nằm trong nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Ngoài các nhóm đối tượng ưu tiên, người tham gia BHYT vẫn có thể được thanh toán toàn bộ chi phí nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám tại cơ sở đăng ký ban đầu. Trường hợp tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả vượt quá mức quy định trong năm cũng được quỹ bảo hiểm chi trả toàn bộ phần còn lại.

Khám chữa bệnh trái tuyến – mức hưởng giảm

Trong trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ giảm tùy theo cấp bệnh viện. Nếu điều trị nội trú tại bệnh viện cấp chuyên sâu, người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% mức quyền lợi.

Đối với bệnh viện cấp cơ bản, trường hợp điều trị nội trú vẫn có thể được thanh toán 100% mức quyền lợi đối với các cơ sở trước đây được xác định là tuyến tỉnh. Tuy nhiên, nếu khám ngoại trú tại các cơ sở này, tỷ lệ thanh toán có thể dao động từ 50% đến 100% tùy theo lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của từng bệnh viện.

Tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản tương đương tuyến huyện trước đây, người bệnh vẫn được thanh toán 100% chi phí cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi.

Tự đến bệnh viện tuyến trung ương – chỉ được hưởng 40%

Nếu người bệnh tự đến bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu), việc khám chữa bệnh sẽ được xem là trái tuyến. Trong trường hợp này, quỹ BHYT chỉ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, phần còn lại người bệnh phải tự chi trả.

Một số trường hợp đặc biệt vẫn được tính đúng tuyến

Trong một số tình huống đặc biệt, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi như đi khám đúng tuyến dù không đến cơ sở đăng ký ban đầu. Chẳng hạn như trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào, điều trị các bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh hiếm theo quy định, hoặc người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn. Người dân cư trú tại xã đảo hoặc huyện đảo cũng thuộc nhóm được áp dụng cơ chế này.

Những chi phí BHYT không chi trả

Không phải mọi dịch vụ y tế đều nằm trong phạm vi chi trả của BHYT. Một số khoản chi phí không được thanh toán gồm khám sức khỏe định kỳ, dịch vụ thẩm mỹ, các dịch vụ theo yêu cầu, thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục quy định hoặc những khoản chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Cách tính số tiền BHYT chi trả

Số tiền BHYT thanh toán được xác định bằng tỷ lệ hưởng nhân với chi phí thuộc phạm vi được chi trả. Tùy theo từng nhóm đối tượng, tỷ lệ hưởng có thể là 100%, 95% hoặc 80%.

Ví dụ, nếu tổng chi phí điều trị nội trú là 10 triệu đồng nhưng chỉ có 6 triệu đồng nằm trong danh mục được BHYT chi trả và người bệnh thuộc nhóm hưởng 95%, quỹ BHYT sẽ thanh toán 95% của 6 triệu đồng, tương đương 5,7 triệu đồng. Phần chi phí còn lại người bệnh phải tự thanh toán.

Cách tận dụng tối đa quyền lợi BHYT

Để được hưởng tối đa quyền lợi từ bảo hiểm y tế, người tham gia nên khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến khi cần thiết. Ngoài ra, cần mang theo đầy đủ giấy tờ khi đi khám và nắm rõ các quy định về mức hưởng để tránh phát sinh chi phí không cần thiết.

Việc hiểu rõ các quy định mới về mức hưởng BHYT từ năm 2026 sẽ giúp người dân chủ động hơn khi lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời bảo đảm quyền lợi chăm sóc sức khỏe của mình.

PV